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City of Alexandria, VA City of Alexandria, VA
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Office of Human Rights
Cuestionario De Queja De Discriminacion

ESTE CUSTIONARIO NO CONSTITUYE UNA QUEJA FORMAL: El llenar este cuestíonario no signifíca que usted ha presentado una queja formal de discriminacion en la Oficina de Derechos Humanos de la Ciudad de Alexandria. Este cuestionario es solo informacion para creàr un expediente.

INFORMACION DEL DEMANDANTE

Fecha de hoy:  ingrese la Fetcha como dd/mm/yyyy  
Nombre:      FDN:      
Correo Electronico:   
 
Direccion:       
 
Ciudad:      Estado:      Codigo Postal:   
 
Telefono: (pricipal)      Telefono:  (alternativo)     
Nombre y numero de contacto de emergencia  (en caso que no podamos contactar a usted):

 


Yo creo que he sido discriminado(a)/con respecto a (marque uno):  


Yo creo que he sido discriminado (a) en base a mi:  


Cuando ocurrio el acto de discriminacion que alega? (La violacion tiene que haber ocurrido dentro de los 300 dias que preceden la queja si usted alega discriminacion bajo el Titulo VII, 180 dias si alega bajo el acto de discriminacion de edad en empleo, 365 dias si la alegacion es de vivienda)  


INFORMACION SOBRE EL DEMANDANDO
Nombre/direccion de la compañia  (Requiere estar localizado dentro del limite geografico de Alexandria)  


Presidente/Persona a Cargo/Telefono:  

Fecha en qFecha en que comenzo a trabajar (si aplica)
Posicion (si aplica)


Numero de Empleados (si aplica)  

Por favor liste todas las personas involucradas (incluya nombre y cargo)
1.

2.

3.


Por favor describa brevemente el acto discriminatorio que usted alega:   


La información aquí proveìda es confidencial. El demandado no serà notificado de este contacto inicial, ESTO NO ES UNA QUEJA FORMAL. Esta información serà proveìda al investigador asignado a este caso quien se pondra en contacto con usted para hacer una cita y obtener mayores detalles sobre su queja para determinar si la misma tiene fundamento legal.

La ciudad de Alexandria está comprometida conforme a la Ley de los Americanos Discapacitado (ADA), en su versión modificada.  Para solicitar una acomodación razonable o un formato alternativo, por favor envié un correo electrónico a mike.hatfield@alexandriava.gov o llame al 703.746.3148,  o 711 Virginia Relay.